Хлеб, опасный только на пробежке
Человек годами ест хлеб, пасту и пельмени без каких-либо последствий. А потом однажды после обеда идёт на тренировку — и через 20 минут появляются зуд ладоней, крапивница, отёк лица, падает давление. В приёмном покое пишут «идиопатическая анафилаксия», аллергопробы «чистые», пациент уходит без диагноза. Иногда так проходит 5–10 лет и несколько повторных эпизодов.
Это WDEIA — пшенично-зависимая анафилаксия физического усилия.
Почему «то есть, то нет»?
Пшеница сама по себе переносится нормально. Реакция возникает только тогда, когда в течение 1–4 часов после её приёма подключается кофактор:
♦ физическая нагрузка — иногда достаточно быстрой ходьбы, уборки, подъёма по лестнице;
♦ НПВС, чаще всего аспирин и ибупрофен; алкоголь;
♦ острая инфекция, недосыпание, стресс;
♦ жара, холод, менструация;
♦ ингибиторы протонной помпы.
Механизм: кофакторы усиливают всасывание неизменённых фрагментов глиадина в кишечнике. В кровотоке тканевая трансглутаминаза сшивает их в крупные комплексы, которые эффективно «мостят» IgE на тучных клетках — и запускают системную реакцию. Без кофактора та же порция хлеба проходит бесследно.
Главный причинный аллерген — ω-5 глиадин (Tri a 19), реже — высокомолекулярный глютенин (Tri a 26).
Три разных состояния, которые постоянно путают
Целиакия — аутоиммунная реакция на глютен с поражением слизистой тонкой кишки. IgE ни при чём, диета — пожизненно.
IgE-опосредованная аллергия на пшеницу — крапивница, отёк, рвота, бронхоспазм в первые минуты — 2 часа после еды, независимо от нагрузки.
WDEIA — реакция только на связку «пшеница + кофактор».
Нецелиакийная чувствительность к глютену — диагноз исключения, без иммунологических маркёров.
Тактика при каждом из них принципиально разная, поэтому формулировка «непереносимость глютена» в диагнозе не годится.
Как подтверждают диагноз
Подробный анамнез: что съел, через сколько времени, что делал, принимал ли обезболивающее или алкоголь. Это ключевой этап — без него тесты бесполезны.
Специфический IgE к ω-5 глиадину (Tri a 19);
Молекулярная диагностика (ImmunoCAP, ALEX).
Кожные пробы с коммерческим экстрактом пшеницы часто ложноотрицательны: глиадины плохо растворимы в воде.
Информативнее prick-to-prick с нативным продуктом.
В спорных случаях — провокационная проба с дозированной нагрузкой в условиях стационара.
Тесты на «пищевую непереносимость» по IgG и IgG4 диагностической ценности не имеют.
Что делать пациенту с подтверждённым WDEIA
Не есть пшеницу за 4–6 часов до физической нагрузки и в ближайшие часы после неё.
Не сочетать пшеницу с НПВС и алкоголем.
Не тренироваться в одиночку.
При первых симптомах немедленно прекратить нагрузку и не пытаться «добежать».
Иметь при себе эпинефрин и письменный план действий при анафилаксии; близкие должны знать, как и куда его вводить (0,3–0,5 мл раствора 1 мг/мл внутримышечно в среднюю треть бедра).
Полное пожизненное исключение пшеницы нужно не всем — объём ограничений определяет аллерголог по тяжести перенесённых эпизодов.
Если у вас или у ваших пациентов были эпизоды крапивницы, отёка или обморока на тренировке без очевидной причины — это повод обсудить WDEIA с аллергологом-иммунологом.